TRAUMATISMES CRANIENS

RAPPELS

Le boite crânienne est un ensemble fermé, rigide de volume fixe. Il comprend environ 150 ml de sang, 150 à 200 ml de liquide céphalo-rachidien et 900 ml de parenchyme cérébral.

Le volume intra crânien étant constant, tout accroissement de volume de l'un de ses composants ou l'apparition d'une néoformation (tumeur, hématome...) se fera au détriment des autres composants.

Par ailleurs, une faible augmentation de volume aura pour conséquence d'une part une augmentation de la pression intracrânienne, et d'autre part une tendance à refouler la masse cérébrale par les quelques orifices naturels. Le bulbe rachidien et le cervelet sont refoulés par la base du crâne ( = engagement ).

Le cerveau est dépourvu de toute réserve en oxygène et est donc tributaire pour son bon fonctionnement d'un apport sanguin constant. Un collapsus entraînera donc un défaut de perfusion cérébrale et un défaut de fonctionnement.

L'hypertension intracrânienne sera aggravée par tout ce qui augmente le volume sanguin intracrânien ; c'est-à-dire :

- l'hypertension artérielle et donc tous les facteurs entraînant la libération d'adrénaline ( stress, douleur, anxiété...)

- Tout ce qui gêne le retour veineux du sang : d'où pour la position du patient l'intérêt de surélever sa tête de 10 à 20 cm par rapport au plan du corps ( tout en faisant attention au rachis.)

Enfin il ne faut pas oublier que la tête est reliée au corps par le cou ; donc tout traumatisme crânien est par principe considéré comme associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu'à preuve du contraire.

LES LESIONS

Les lésions du scalp

- Plaies parfois très hémorragiques et cause d'un collapsus.

- Elles mettent l'os à nu et le rendent visible puisque à ce niveau il n'y a pas de tissu sous-cutané. Le fait de voir les os du crâne est donc normal et aucunement un facteur de gravité.

- Parfois hématome plus ou moins volumineux sous le scalp s'il n'y a pas de plaie ; ce n'est pas un hématome intracrânien car l'hématome est au dehors de la boite crânienne sous le scalp et ne comprimera pas le cerveau.

Les lésions osseuses

Les traits de fracture isolés

Ils seront de découverte radiologique, non décelables à l'examen clinique et justifient la nécessité d'un bilan à l'hôpital.

Ils ne sont pas graves par eux-mêmes, les os se consolidant spontanément, mais ils témoignent un traumatisme important.

Ils peuvent, si le trait de fracture passe au niveau d'un vaisseau entraîner un hématome compressif à l'intérieur de la boîte crânienne d'où la nécessité d' une surveillance clinique en hospitalisation.

Les fractures de la base du crâne

Non visibles par l'examen clinique, graves par le risque de complications infectieuses (méningites purulentes, parfois retardées plusieurs semaines après le traumatisme) car la cavité intracrânienne est en communication avec les voies aériennes.

Elles peuvent être parfois suspectées devant :

- un traumatisme du massif facial avec déformation ;

- une otorragie : écoulement de sang par les oreilles ;

- un écoulement de liquide céphalo-rachidien par le nez ou les oreilles.

Les embarrures

Enfoncement d'une pastille osseuse détachée du reste du crâne qui s'enfonce et comprime une partie du cerveau. Parfois suspecté devant la déformation du crâne, (ne pas appuyer bien évidemment !)

En général nécessite un traitement neurochirurgical pour lever la compression.

LA CONTUSION CEREBRALE

Troubles de la vigilance plus ou moins sévères apparaissant d'emblée après le traumatisme, plus ou moins associés à d'autres signes neurologiques (pupilles, déficit moteur ou sensitif, crises convulsives...)

En rapport avec un œdème cérébral, des lésions hémorragiques diffuses, d'évolution imprévisible.

LESIONS NEUROCHIRURGICALES

Les plaies crânio-cérébrales

Depuis la fracture du crâne avec plaie au fracas osseux avec issue de matière cérébrale plus ou moins importante, elle met en communication le cerveau avec l'extérieur.

Grave par l'importance du traumatisme et le risque infectieux.

Elle nécessite une orientation d'urgence en milieu neurochirurgical.

L'hématome extra-dural ou sous dural aigu

Traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance initiale (la perte de connaissance initiale n'a de valeur que pour témoigner d'un traumatisme d'une certaine importance).

Suivi d'un intervalle libre de quelques minutes à quelques heures pendant lequel le patient ne présente aucune symptomatologie.

Puis apparition d'un tableau associant des symptômes d'hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements, agitation, somnolence, coma) avec des signes de localisation (inégalité pupillaire, hémiplégie, troubles sensitifs ou moteurs localisés.)

Décès si absence de traitement par compression et destruction du cerveau. Trépanation en urgence pour évacuer l'hématome.

Hélas nombreuses formes douteuses avec intervalle libre peu franc ou absent (car se succédant au coma d'emblée d'une contusion cérébrale).

La différence entre extra et sous dural vient de la localisation de l'hématome par rapport à la dure mère ( qui est l'une des enveloppes qui entourent le cerveau.)

La différence est uniquement visible sur le scanner et n'a pas de conséquence pratique pour le secouriste.

L'hématome sous dural aigu présente en général un intervalle libre très court voire absent et une évolution très rapide.

L'hématome sous-dural chronique

Il se voit volontiers chez les patients âgés et, à l'inverse de la forme aiguë, met souvent plusieurs jours à plusieurs semaines à se constituer. Il pose au contraire en urgence le problème de rattacher un tableau neurologique bâtard à un traumatisme souvent passé inaperçu quelques jours ou semaines auparavant.

POINTS IMPORTANTS DE L'EXAMEN

En l'absence d'une détresse vitale

Arrêt cardio-respiratoire qui nécessite un traitement symptomatique immédiat.

Interrogatoire

du patient

- Permet d'apprécier l'état de conscience :

. répond correctement : patient conscient.

. répond de façon confuse ou ralentie : patient obnubilé

. ne répond pas verbalement : patient inconscient.

- Se souvient du traumatisme = pas de perte de connaissance initiale ;

- ne se souvient pas du traumatisme = perte de connaissance initiale.

- « Où a-t-il mal?» permet d'orienter l'examen clinique.

- « a-t-il mal au niveau du cou ?» mais de toute façon pas de mobilisation sans précaution d'un patient n'ayant pas bougé depuis son accident.

- « Que s'est-t-il passé ?» importance des circonstances de l'accident pour rechercher une association lésionnelle éventuelle même inapparente au moment de l'examen (exemple : rupture de rate secondaire après une décélération importante.)

des témoins

Permet de préciser :

- l'accident ;

- l'état initial du patient (conscience...) par rapport à son état au moment de l'examen.

L'examen : tête cou et général

La tête

- Plaie? en particulier la partie postérieure du crâne souvent difficile à examiner chez un patient allongé sur le dos.

- Déformation de la boite crânienne.

- Recherche d'un traumatisme de la face, en particulier pourtour des orbites ( œdème, déformation ou douleur à la palpation douce.)

- Recherche d'un écoulement sanglant ou de liquide céphalo-rachidien par les oreilles.)

Le cou

- Tout traumatisme crânien est potentiellement associé à un traumatisme du rachis cervical.

Neurologique

- Recherche d'un déficit moteur et sensitif :

- bouge ou non correctement les quatre membres ;

- asymétrie du tonus si inconscient ;

- trouble de la sensibilité au niveau d'un segment du corps.

- Pupilles : recherche d'une asymétrie de diamètre pupillaire avec une mydriase unilatérale et abolition des réflexes photomoteurs.

Général

- Fonctions respiratoire et cardio-vasculaire.

- Lésion associée thorax abdomen et membres.

QUAND UN SMUR?

Systématiquement devant un trouble de la conscience survenu d'emblée avec un patient ne répondant pas aux ordres simples au moment de l'examen.

Systématiquement devant :

- une embarrure ;

- une plaie crânio-cérébrale ;

- une otorragie, un écoulement de liquide céphalo-rachidien ;

- la notion d'intervalle libre ou d'aggravation des signes neurologiques.

Systématiquement devant des signes pouvant évoquer une hypertension intracrânienne : (céphalées, vomissements, agitation, somnolence puis coma) ou des troubles sensitifs ou moteurs d'une partie du corps.

Sera envoyé volontiers en cas de traumatisme violent ( accident de voiture avec incarcération, défenestration...) ou de traumatisme survenant chez un enfant simplement sur le bilan circonstanciel.

Sera à discuter avec la régulation en l'absence de trouble de la conscience ou d'aggravation de l'état neurologique ou de signe de localisation en fonction des lésions associées et de l'importance du traumatisme.

 

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TRAUMATISMES THORACIQUES

Il n'existe aucune relation entre la gravité des lésions viscérales sous-jacentes et l'importance des dégâts pariétaux.

Le diaphragme remontant jusqu'au niveau des mamelons, un traumatisme thoracique intéresse souvent le contenu abdominal.

LES LESIONS

Les fractures de côtes

- Unique ou multiples, par choc direct le plus souvent.

- Craquement au moment du choc.

- Douleur vive bloquant l'inspiration à la toux.

- Point douloureux (majoré par la palpation douce.)

Les problèmes

 Chez un sujet sain en l'absence de toute lésion pleuro-pulmonaire sous-jacente, inconfort douloureux quelques jours.

 Chez un sujet âgé, bronchitique chronique ou insuffisant respiratoire, la douleur gênant la respiration et la toux entrave l'expectoration, d'où un risque d'infection pulmonaire, d'encombrement et de décompensation respiratoire.

 Fractures de côtes basses : risque de lésions sous-jacentes abdominales : rate, foie ou rein. Toute fracture costale basse ne doit pas être considérée seulement comme une atteinte thoracique mais aussi comme une contusion abdominale imposant une surveillance continue.

Les volets thoraciques

Un volet thoracique correspond à une portion plus ou moins mobile de la cage thoracique désolidarisée du reste du thorax par deux lignes de fractures. Si le volet est désengrené (c'est à dire désolidarisé du reste du thorax,) il y se produit un mouvement paradoxal avec à l'inspiration dépression du volet à l'intérieur du thorax et inversement à l'expiration.

Le volet thoracique est toujours associé à une importante contusion pulmonaire sous-jacente.

Au sujet de la détresse respiratoire survenant chez un patient présentant un volet thoracique, on décrivait un mouvement pendulaire de l'air provoqué par la respiration paradoxale.

On décrivait que lors de l'inspiration, l'air chassé du poumon blessé par la dépression paradoxale allait dans le poumon sain et inversement à l'expiration. Ceci réalisait ainsi un mouvement de va-et-vient de l'air vicié entre les deux poumons entraînant de la sorte une détresse respiratoire.

En fait, la détresse respiratoire est liée à la contusion pulmonaire toujours présente en cas de volet thoracique ( voir plus loin.)

Ruptures diaphragmatiques

Sous l'effet le plus souvent d'une hyperpression abdominale lors d'une contusion abdominale, il se produit une rupture de l'une des coupole diaphragmatiques, plus souvent la gauche, avec ascension des viscères dans le thorax, le poumon se rétractant sur lui-même sous l'effet de sa propre élasticité.

Le diagnostic évoqué par le médecin à l'auscultation ( bruits hydro-aériques au niveau pulmonaire, déviation des bruits du coeur) sera confirmé à l'hôpital par la radiographie.

Pour le secouriste, le problème n'est pas celui du diagnostic de la lésion, mais celui d'un patient qui dans les suites d'un traumatisme abdominal ou thoraco-abdominal présente une dyspnée plus ou moins associée à une détresse respiratoire par défaut de fonctionnement d'un poumon.

Hémothorax

C'est un épanchement sanguin à l'intérieur d'une plèvre. Il peut s'observer en particulier en cas de fractures costales.

Il faut noter qu'une plèvre peut contenir 1 à 2 litres de sang avec parfois une relative bonne tolérance sur le plan respiratoire. Un hémothorax peut être la cause d'un choc hypovolémique sévère.

La contusion pulmonaire

Elle entraîne dans une zone de parenchyme pulmonaire une inflammation avec œdème et comblement des alvéoles pulmonaires par ce liquide d'oedème. Le sang passant dans les capillaires au contact de ces alvéoles non fonctionnelles ne peut être épuré : du sang riche en CO2 et surtout pauvre en oxygène arrive donc au niveau des veines pulmonaires et se mélange avec le sang riche en oxygène et désature ce dernier en oxygène.

Si la contusion touche un territoire pulmonaire important, il se produit un effondrement de la quantité d'oxygène dissous dans le sang artériel, malgré l'hyperventilation réflexe et l'enrichissement en oxygène de l'air inhalé.

Et

- Ruptures de gros vaisseaux, contusion myocardique, épanchement intrapéricardique... peuvent être présents et entraîner une défaillance cardio-circulatoire associée.

- Rupture bronchique à l'origine d'une détresse respiratoire avec hémoptysie.

EN PRATIQUE

- Importance du mécanisme du choc pour évoquer et comprendre les lésions d'où importance de l'interrogatoire des témoins et du patient chaque fois que cela est possible.

- Où la personne a-t-elle mal? Y a-t-il gêne à la respiration ; la toux est-t-elle possible?

- Etat fonctionnel de la ventilation :

- fréquence et amplitude ventilatoire,

- coloration (pourtour bouche, ongles) ; cyanose ? ; sueurs ?

- Etat de la conscience.

- Existe t'il des signes d'hypovolémie ?

QUAND UN SMUR?

- Systématiquement en présence d'un traumatisme thoracique avec retentissement respiratoire ou entrant dans le cadre d'un polytraumatisé.

- Systématiquement en cas de fractures de côtes basses avec douleur abdominale associée.

- Peut être évacué après avis médical en cas de une ou plusieurs fractures de côtes sans retentissement respiratoire ni hémodynamique dans les suites d'un traumatisme mineur (chute de sa hauteur...)

 

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TRAUMATISMES DU RACHIS

- Grave car risque de complications neurologiques immédiates ou retardées.

- Importance sur les lieux de l'accident de savoir évoquer une lésion du rachis en la suspectant sur le mécanisme du traumatisme et les données de l'examen clinique.

- Tant que le patient chez qui l'on a évoqué une lésion du rachis n'est pas passé sur une table de radiologie, toujours le considérer comme étant porteur d'une lésion potentiellement instable risquant d'entraîner des complications neurologiques secondaires. Il doit donc être manipulé en conséquences.

- Ne pas oublier enfin que tout traumatisme crânien est potentiellement associé à un traumatisme du rachis cervical et donc que tout patient comateux dans les suites d'un traumatisme crânien est considéré comme porteur d'une lésion du rachis cervical et traité comme telle jusqu'à preuve radiologique contraire dans le service hospitalier receveur.

LES LESIONS OSSEUSES

- Toujours les considérer comme maximales et instables tant que le patient n'aura pas subi un bilan radiologique.

Les mécanismes

Au niveau du rachis cervical

- Traumatisme en hyperflexion : décélération brutale en voiture par exemple.

- Traumatisme en hyperextension : classiquement choc par l' arrière dans une voiture sans appuie tête, ou bien impact de face au niveau de la tête.

- Traumatisme de haut en bas par choc violent sur le sommet du crâne ; mécanisme peu fréquent à ce niveau.

Au niveau du rachis dorso-lombaire

- Le plus souvent traumatisme violent indirect

. tassement vertébral lors d'une chute d'un lieu élevé

. hyperflexion par écrasement d'un corps pesant sur un sujet courbé en avant entraînant des fractures des parties antérieures des vertèbres.

- Parfois choc direct violent.

Les lésions

Le problème : stabilité ou instabilité

Les lésions osseuses ne pourront être précisées que par l'examen radiologique ; on les considérera donc comme maximales et instables pendant tout le transport.

La stabilité du rachis est liée d'une part à l'intégrité de la région constituée par :

- la partie postérieure des corps vertébraux ;

- les pédicules (de chaque côté du canal médullaire) ;

- l'empilement des apophyses postérieures ;

et d'autre part à l'existence ou non de lésions des disques et des ligaments inter-vertébraux. Leur importance et celles des lésions osseuses déterminent le caractère évolutif de cette instabilité.

Une lésion de cette région postérieure ou une luxation de vertèbres présente donc un risque majeur de lésion neurologique immédiat ou secondaire.

LES LESIONS NEUROLOGIQUES

Les mécanismes

La moelle est constituée d'un ensemble de cellules nerveuses qui comme toute cellule de l'organisme a besoin d'être vascularisée pour recevoir l'oxygène et le glucose nécessaire à son bon fonctionnement.

Les lésions neurologiques peuvent être de deux types :

- soit contusion médullaire en regard du traumatisme avec atteinte vasculaire ischémique et hémorragique. La lésion évolue vers l'aggravation dans les minutes et heures qui suivent le traumatisme.

- tassement d'une vertèbre avec saillie dans le canal médullaire d'un fragment osseux ou déplacement d'une vertèbre par une luxation en avant ou en arrière entraînant une réduction du canal médullaire avec compression voire section de la moelle dans les lésions majeures ;

Les lésions

Une section de moelle complète entraîne une paralysie, une anesthésie et l'abolition des réflexes des territoires situés sous la lésion.

Une section de moelle au niveau du rachis dorso-lombaire entraîne une paraplégie : c'est-à-dire une paralysie des deux membres inférieurs, une anesthésie de tout l'hémicorps inférieur, une abolition des réflexes des membres inférieurs et des troubles sphinctériens.

En cas de lésion dorsale haute, une paralysie des muscles respiratoires accessoires peut survenir entraînant des troubles respiratoires.

Une section de moelle au niveau cervical entraîne une tétraplégie avec disparition de toute motricité volontaire, du tonus musculaire et de la sensibilité des territoires situés sous le cou.

Deux complications majeures sont à redouter :

- une détresse respiratoire en particulier lorsque la lésion du rachis est au dessus de la 4° vertèbre cervicale entraînant une paralysie du diaphragme

- des troubles de la régulation des fonctions végétatives avec instabilité du pouls et de la pression artérielle.

Des lésions neurologiques incomplètes peuvent se voir en cas de lésion partielle de la moelle.

Des racines nerveuses peuvent enfin être comprimées ou sectionnées à la sortie du canal rachidien au niveau du trou de conjugaison réalisant des troubles neurologiques sensitifs ou moteurs localisés.

L'EXAMEN SUR LES LIEUX

Circonstances évocatrices

- Chute d'un lieu élevé ; souvent associé à :

- fracture du bassin, fracture des cotyles, des fémurs et des calcanéums en ces de chute sur les pieds ;

- traumatisme crânien majeur si chute sur la tête ;

- thorax membre supérieur et abdomen si chute sur le côté ;

- un abdomen suspect d'hémorragie interne puisqu'il y a notion de décélération.

- Choc violent avec tête projetée hors de l'axe du corps par la décélération entraînant fractures et luxations au niveau du rachis cervical.

- Choc direct à tous niveaux du rachis.

- Plaies par balle avec trajectoire du projectile intéressant le rachis.

- Tout traumatisme crânien, à fortiori si le sujet est inconscient.

- Lieu et circonstances de la chute ; (exemples : chute le dos heurtant un rail de chemin de fer, sur un bord de trottoir ou un rail de sécurité d'autoroute.)

L'interrogatoire du patient

- Permet déjà de préciser l'état de conscience.

- Précise si le patient a bougé ou non depuis son accident.

- Recherche une douleur spontanée au niveau du rachis, une sensation d'instabilité (en particulier au niveau du rachis cervical).

- Recherche la notion de paresthésies (anomalie dans la perception des sensations ou sensations pénibles survenant sans cause apparente telles que fourmillements, engourdissement, picotements...)

- Recherche la notion de difficultés à la mobilisation volontaire des membres.

QUAND UN SMUR?

Systématique quand :

- Patient inconscient.

- Troubles ventilatoires.

- Polytraumatisé.

- Troubles neurologiques.

- Patient incarcéré dans un véhicule.

- Suspicion de lésion du rachis cervical.

A discuter avec la régulation :

- Dans les autres cas.

MISE EN CONDITION

Chez un patient qui s'est relevé spontanément avant l'arrivée des secours :

- Des lésions graves et instables peuvent cependant être présentes.

- L'examen et l'interrogatoire rechercheront :

- une douleur spontanée ;

- par la palpation douce des épineuses sans appuyer outre la douleur provoquée, une déformation en baïonnette ou un enfoncement localisé.

- La mise en condition comportera :

- minerve si douleur cervicale ou même plus généralement circonstance d'accident pouvant entraîner un traumatisme du rachis cervical ;

- matelas à dépression :

- Respect de l'axe tête cou tronc.

- Au moins 4 ou 5 secouristes pour effectuer la manoeuvre correctement.

- Patient manipulé d'un seul bloc.

- Préférer chaque fois que possible les techniques de pont qui permettent une manipulation en douceur du blessé.

Chez un patient qui n'a pas bougé depuis l'accident.

- Le considérer comme porteur de lésions maximales.

- Pas de mobilisation, protection contre le refroidissement.

- Immobilisation en coquille si accord de la régulation.

Chez un patient inconscient

Fonctions vitales conservées

- Attente de l’équipe médicale.

Détresse ventilatoire

- Craindre une tétraplégie ( recherche rapide d'une mobilité à la douleur.)

- Pas de mobilisation intempestive en particulier de la tête et du cou

- Ventilation assistée en attendant le SMUR.

 

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FRACTURES DU FEMUR

Deux situations totalement différentes :

- l'adulte : traumatisme violent entraînant une fracture de la diaphyse fémorale (c'est à dire de la partie allongée de l'os) ;

- le sujet âgé : traumatisme minime : choc direct ou indirect (chute de sa hauteur souvent) avec fracture au niveau de la zone de moindre solidité : le col.

FRACTURES DE L'ADULTE

- Traumatisme violent : interrogatoire et mécanisme du choc permettent de rechercher une lésion associée.

- Douleur localisée, déformation, oedème.

Les problèmes :

- Une fracture dite de la diaphyse fémorale entraîne une perte de sang au niveau de l'os de 1 litre environ.

- La douleur est intense.

- Souvent la déformation est majeure nécessitant un réalignement des segments de membre sous sédation et analgésie.

Quand un SMUR?

- Systématiquement devant toute fracture de la diaphyse fémorale même fermée à cause des problèmes énumérés.

Points à préciser pour le bilan :

En urgence

Suffit pour la décision d'envoi d'un SMUR :

       - Circonstances du traumatisme

       - L'existence d'une fracture de la diaphyse fémorale.

       - Fracture ouverte ou fermée?

Puis secondairement

- Importance de l'ouverture éventuelle

- Bilan général :

- recherche d'une fracture associée,

- état de conscience,

- état respiratoire,

- état hémodynamique.

Mise en condition en attendant le SMUR

-Ne pas déplacer le patient.

-Le protéger du froid.

LA FRACTURE DU COL DU FEMUR

CHEZ LE SUJET AGE

- Chute : impotence fonctionnelle.

- Déformation avec, du côté de la fracture, raccourcissement et rotation externe.

- Douleur au niveau de la hanche.

Les problèmes

sont différents du cas précédent :

- Pas de choc hémorragique.

- Pas de déformation majeure : les deux fragments sont souvent engrenés

- Douleur moindre.

- Survient le plus souvent à l'occasion d'une chute dont il faudra essayer de préciser la cause (perte d'équilibre, perte de connaissance brève, hémiplégie...)

Points à préciser pour le bilan :

- Date heure et circonstances du traumatisme.

- La douleur et la déformation.

- Etat neurologique : conscience, déficit? hémiplégie?

- Etat hémodynamique : fréquence, régularité et pression artérielle.

- Etat respiratoire.

Quand un SMUR?

La fracture du col fémoral non compliquée du sujet âgé ne présente pas les mêmes problèmes que la fracture de la diaphyse fémorale de l'adulte.

L'envoi d'un SMUR pourra être discuté avec la régulation SAMU en cas de complication, lésion associée, problème respiratoire, hémodynamique ou neurologique ( d'où l'intérêt d'un bilan précis dans ce cas.)

Mise en condition

En attendant le SMUR

Idem fracture diaphyse fémorale.

Pour l'évacuation

- Immobilisation en matelas coquille.

 

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POLYTRAUMATISE

DEFINITIONS

Blessé présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques graves, périphériques, viscérales ou complexes, entraînant une répercussion d'ordre respiratoire ou circulatoire.

Blessé présentant un risque latent ou patent d'évolution fatale, faisant suite à une association lésionnelle évidente ou non.

Blessé présentant au moins deux lésions dont l'une met en jeu à plus ou moins court terme le pronostic vital.

Points importants :

- Association lésionnelle potentialisant la gravité de chaque lésion prise individuellement.

- Pronostic vital engagé, donc un SMUR systématiquement.

- Hémodynamique, ventilation, neurologique.

LES LESIONS POSSIBLES

Mécanisme, associations

Mécanisme

- Choc direct : lésions en général relativement localisées.

- Choc indirect : l'agent traumatisant sera la décélération brutale, les organes, du fait de leur énergie cinétique, ayant tendance à poursuivre leur trajectoire. Les lésions sont plus diffuses combinant arrachement de pédicules vasculaires, écrasement, contusion et dilacération des organes pleins.

Importance de la cause, des circonstances de l'accident, du ou des points d'impact, de la position du blessé à l'arrivée des secours, de la notion éventuelle de décélération, pour essayer de définir le mécanisme des lésions qui ne se révèlent pas toujours dans l'immédiat.

Associations

Toute lésion organique aura des conséquences qui lui sont propres avec retentissement possible sur les grandes fonctions de l'organisme, mais interférera aussi sur les autres lésions pouvant ainsi :

- rendre difficile le diagnostic ou la surveillance d'une autre lésion (exemple traumatisme crânien inconscient rendant difficile le diagnostic de lésion du rachis cervical ;)

- additionner les effets (plusieurs lésions hémorragiques entraînant une décompensation plus rapide ;)

- potentialiser les effets (exemple : lésions thoraciques entraînant par le défaut d'oxygénation une aggravation des lésions cérébrales.)

Les lésions cranio-encéphaliques

(Voir chapitre correspondant)

- Importance de la notion d'intervalle libre.

- Prudence devant l'association toujours possible crâne + rachis.

- Difficulté de la surveillance de la conscience chez l'éthylique aigu.

Les lésions de la face

Lésions des parties molles

- Face richement vascularisée : risque hémorragique important.

- Ne pas méconnaître un écoulement de liquide céphalo-rachidien, une otorragie ou un épistaxis pouvant être en faveur d'une fracture de la base du crâne.

- Risque devant toute lésion de la sphère O.R.L. d'entraîner une détresse respiratoire par obstacle mécanique.

Globe oculaire

- Plaie de cornée?

Lésions osseuses

- Fracture de la mâchoire inférieure ou de la face

- Seront précisées au mieux par le bilan radiologique secondairement.

Lésions dentaires

Les lésions thoraciques

- Dégâts pariétaux : fractures de côtes, volets thoraciques.

- Lésions pleuro-pulmonaires, contusion pulmonaire.

- Ruptures trachéo-bronchiques, pouvant entraîner une détresse respiratoire qui aggravera par le défaut d'oxygénation la souffrance cérébrale, créant ainsi un cercle vicieux auto-aggravant les lésions.

- Rupture de l'aorte et de ses branches pouvant entraîner une décompensation hémodynamique.

Les lésions abdominales

Les viscères pleins :

- Le plus souvent lésion de la rate, moins souvent du foie, plus rarement déchirure mésentérique réalisant un tableau d'hémorragie interne.

- Soit par lésion directe : impact direct, plaie par fracture costale basse ;

- Soit par lésion de décélération entraînant un étirement des pédicules vasculaires.

- Atteinte rénale possible.

Les viscères creux :

- Le plus souvent rupture de la vessie.

Ruptures diaphragmatiques

- Siègent le plus souvent à droite, de diagnostic radiologique.

Les lésions de l'appareil moteur

Membres

( fémur risque hémorragique )

Rachis

- Lésion osseuses stables ou instables.

- Conséquences neurologiques potentielles.

Bassin

- Une luxation-fracture de hanche passe facilement inaperçue

- Fréquence des lésions viscérales associées ( en particulier urinaires.)

- Fréquence des syndromes hémorragiques lors des fractures complexes du bassin.

Associations

Chez le polytraumatisé, plusieurs lésions par définition sont présentes simultanément. Elles peuvent interférer les unes sur les autres et :

- Aggraver l'état du patient par sommation des effets. Ainsi plusieurs lésions hémorragiques altèrent d'autant plus rapidement l'état hémodynamique et de façon plus sévère.

- Aggraver les conséquences d'autres lésions :

- Une détresse respiratoire par lésion thoracique traumatique aggravera la souffrance cérébrale d'un traumatisme crânien.

- Une hypovolémie entraînera une baisse de la circulation cérébrale qui pourra aggraver un trouble de la conscience.

- Masquer d'autres lésions.

Le diagnostic de fracture du rachis cervical sera d'autant plus difficile qu'il s'agit d'un patient inconscient.

EN PRATIQUE

Tout polytraumatisé présente par définition un risque vital devant une association lésionnelle sévère et doit donc être pris en charge par une équipe de SMUR qui sera demandée sans délai.

La demande d'un SMUR sera faite en particulier devant :

- La notion de décélération importante (choc à grande vitesse, défenestration...) d'où risque de d'hémorragie interne parfois retardée.

- La notion d'écrasement.

- La violence du choc.

- Un trouble d'une ou de plusieurs fonctions vitales.

- La notion d'incarcération. Cette notion sera étendue à toute personne qui ne sera pas sortie spontanément de son véhicule avant l'arrivée des secours.

En attendant, on insistera sur les faits suivants :

- Ne pas mobiliser la victime sauf nécessité vitale (véhicule en feu, patient en arrêt cardio-respiratoire qu'il faut bien allonger pour pratiquer la réanimation...)

- La protéger du froid (couvertures...)

- L'oxygénation.

- Le véhicule accidenté : batterie, camion de transport de matières dangereuses?

- Le balisage, la prévention d'un second accident.

- Ne pas oublier que des véhicules continuent de circuler sur la chaussée et que les secouristes doivent faire attention à leur propre sécurité.

Enfin, sur un accident, tous les services publics ont leur rôle à jouer. Un véhicule Croix-Rouge, Protection Civile ou ambulance privée :

- ne fera pas le balisage de l'accident ni les constatations qui sont du ressort de la police et nécessaires pour les victimes ultérieurement pour l'établissement des responsabilités ;

- ne fera pas de désincarcération, de protection incendie qui sont du ressort des Sapeurs-Pompiers ;

- ne remettra pas la voirie en état (fuite d'huile, débris divers sur la chaussée) qui est du ressort soit de la DDE soit des Sapeurs-Pompiers ;

- n'évacuera pas les véhicules accidentés ;

- ne remplacera pas une équipe de SMUR avec tout le matériel de réanimation contenu dans le véhicule.

 

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ELECTRISATIONS

CONSEQUENCES DU PASSAGE DU COURANT

Cardio-vasculaires

Fibrillation ventriculaire :

- Contractions anarchiques des fibres cardiaques réalisant une inefficacité hémodynamique c'est-à-dire un arrêt cardiaque.

- Risque supérieur avec le courant alternatif.

- Peut être secondaire à l'hypoxie provoquée par l'arrêt respiratoire.

Lésions des fibres myocardiques :

- Peuvent entraîner des troubles du rythme cardiaque de façon imprévisible.

Lésions vasculaires :

- Passage préférentiel du courant dans les vaisseaux (plasma = eau + sel = excellent conducteur) car zones où les résistances électriques sont les plus faibles.

Neurologiques

- Passage préférentiel du courant également dans les nerfs, d'où risque de lésions au niveau des centres nerveux avec :

- troubles de la conscience

- crises convulsives

- désordres neurovégétatifs (par atteinte du tronc cérébral) avec risque de troubles ou d'arrêt ventilatoire.

Musculaires

- Le courant alternatif entraîne une tétanisation musculaire (contractions répétées se succédant de façon continue) qui cède à l'arrêt du passage du courant.

- Le nombre de muscles concernés par la tétanisation est fonction de l'intensité du courant. Il se produit :

- pour une intensité moyenne des contractions qui se situent au niveau des mains et des bras en intéressant surtout les muscles fléchisseurs, d'où les réactions éventuelles aux fils conducteurs qui prolongent la durée de passage du courant ;

- pour de fortes intensités, une tétanisation du diaphragme et blocage des mouvements respiratoires provoquant un arrêt respiratoire tant que dure le passage du courant.

Cutanées

- Dégagement de chaleur en profondeur dans les muscles et les axes vasculo-nerveux, d'où des brûlures profondes, indolores évoluant vers la nécrose.

POINTS A PRECISER POUR LE BILAN   

En urgence :

- Nombre de victimes.

- Patient conscient ou non au moment de l'examen.

- Existe-t'il une ventilation spontanée efficace?

En l'absence de détresse

- Type de courant : 220 V. ou plus de 220 V.

- Pouls : régularité et fréquence.

- Notion de trouble de la conscience même transitoire :

(se souvient-il de l'accident?)

QUAND UN SMUR?

Systématique lorsque :

- trouble de la conscience même transitoire et a priori bénin,

- pouls irrégulier,

- trouble ventilatoire,

- courant supérieur au 220 V. domestique,

- arrêt cardio-respiratoire évidemment.

MISE EN CONDITION

En urgence :

-Ne pas toucher à la victime avant d'avoir coupé ou fait couper le courant et alerté les secours.

-Danger des échafaudages de fortune, et prudence accrue en atmosphère humide.

Pour l'évacuation :

-Surveillance.

En attendant le SMUR

Trouble de la conscience transitoire :

Surveillance de la conscience en attendant l'arrivée du SMUR

Sujet inconscient :

Ventilation spontanée conservée :

P.L.S., surveillance conscience et ventilation, oxygène, ventilation assistée si inefficace.

Etat de mort apparente :

(Absence de pouls fémoraux et carotidiens)

Dès la coupure du courant, L.V.A, ventilation assistée et massage cardiaque externe jusqu'à l'arrivée du SMUR.


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BRULURES

- Destruction du revêtement cutané et des plans sous-jacents due à un agent thermique, chimique, électrique ou à des radiations ionisantes.

- Problème des lésions associées : blast, traumatiques, toxiques.

- Traitement et mise en condition, deux problèmes : local et général ou liés aux désordres métaboliques de l'organisme qui justifient la présence d'un SMUR dès que la brûlure atteint une certaine étendue.

FACTEURS DE GRAVITE

Surface = règle des 9

tête et cou                                 = 9%

tronc face antérieure                = 18%

tronc face postérieure  = 18%

membres supérieurs                = 9% + 9%

membres inférieurs                  =18% + 18%

Profondeur

1° degré :

- Atteinte de la couche superficielle de l'épiderme

- Erythème douloureux, guérit spontanément en 2 à 4 jours.

2° degré superficiel :

- Atteint l'épiderme et respecte la couche basale.

- Phlyctènes avec dessous, peau rose, très douloureuse.

- Guérit spontanément en deux semaines.

2° degré profond = brûlure intermédiaire

- Ne respecte que les enclaves épidermiques (poils, glandes sébacées), atteint derme et épiderme.

- Phlyctènes rompues, peau blanchâtre ou rouge, douloureuse.

- Evolution spontanément favorable à partir des enclaves en 2 à 4 semaines, sauf si infection ou destruction mécanique avec évolution en :

3° degré = brûlure profonde

- Atteint le derme et l'épiderme en totalité et parfois les structures sous-jacentes.

- Peau sèche parcheminée et indolore (+++).

- Aucune guérison ni cicatrisation spontanée à partir de la profondeur, d'où traitement par greffes.

Donc :

- Les brûlures superficielles, c'est-à-dire 1° et 2° degré superficiel : guérison spontanée avec cicatrisation en deux semaines maximum.

- Les brûlures intermédiaires, c'est-à-dire 2° degré profond : guérison spontanée possible avec cicatrisation en un mois maximum si correctement traité, sinon transformation en brûlure profonde.

- Les brûlures profondes, c'est à dire 3° degré ne cicatriseront pas spontanément.

Localisation de la brûlure :

Mains visage et articulations :

- Problème esthétique et fonctionnel ( rétractions )

Brûlure circulaire d'un membre :(+++)

- Risque d'interruption de la circulation artérielle nécessitant dans un second temps une amputation de la partie distale du membre.

Face et cou :

- Problème vital : obstacle des voies aériennes par oedème.

Périnée :

- Problèmes infectieux majeurs.

Les lésions associées et le terrain

Fractures, intoxications ( médicamenteuses, CO, HCN...), âge, diabète...

Atteinte respiratoire

Grave surtout par le risque de détresse respiratoire qui peut survenir de façon retardée après une phase de latence. On recherchera particulièrement :

- La notion d'explosion en espace clos : surpression des gaz pulmonaires entraînant des lésions de la paroi des alvéoles pulmonaires et des capillaires pulmonaires avec passage de liquide d'oedème dans les alvéoles réalisant un oedème pulmonaire lésionnel.

- Des brûlures de la cavité buccale.

- Une modification du timbre de la voix (+++) qui devient enrouée.

- L'expectoration de suies, particules de carbone qui sont toxiques au niveau des alvéoles.

- Une polypnée : fréquence ventilatoire augmentée.

- Un oedème de la face et du cou.

- Des brûlures des poils et des moustaches.

CONDUITE A TENIR

Brûlure thermique

- Soustraire le brûlé à l'action de l'agent causal.

- Retirer les vêtements qui brûlent ou qui sont imprégnés de produits chauds.

- Refroidisssement cutané par de l'eau froide réduit la surface et la profondeur des brûlures efficace si effectué le plus tôt possible ; passé 10 à 15 minutes, il est inefficace. A limiter pour les brûlures pas trop étendues (<10%) sinon risque notable d'hypothermie.

- Retirer immédiatement bagues et bracelets (risque de compression par l'oedème qui apparaîtra secondairement.)

- Ne pas retirer les vêtements collés à la peau : risque infectieux, risque d'arracher des fragments de peau saine et d'aggraver les lésions. De toute façon, sous des vêtements brûlés, la peau est brûlée avec une brûlure en mosaïque superficielle, intermédiaire et profonde.

- Le bilan précis des brûlures ne se fait pas à ce stade mais ultérieurement dans le service receveur où les vêtements seront soigneusement décollés avec asepsie au mieux dans un bain.

- Emballage : drap stérile ou propre, pansement sec, coquille. Pas de corps gras à ce stade car ils masquent les lésions qui seront examinées dans le service receveur.

- Ne pas donner à boire (car en cas de brûlure importante il y a arrêt de la résorption digestive et tout ce qui est avalé reste dans la lumière du tube digestif.)

- Oxygène si troubles ventilatoires.

Brûlure chimique

- Déshabiller la victime immédiatement (+++) car accumulation de produit dans les vêtements.

- lavage à grande eau prolongé au moins 15 à 30 minutes.

       - Jamais de neutralisation car en pratique elle revient à créer une seconde brûlure sur la première.

POINTS IMPORTANTS POUR LE BILAN

Circonstances de l'accident :

- Nature de l'agent causal et mode d'exposition.

- Notion d'explosion en espace clos.

- Intoxication associée : fumée, CO...

- Etat initial du patient : notion de perte de connaissance...

Bilan de la brûlure :

- Sans déshabiller si les vêtements sont collés à la peau ;

- Profondeur, surface, topographie (brûlure circulaire), lésions associées ;

- Présence de signes de lésion respiratoire?

QUAND UN SMUR?

Systématique lorsque :

- Victimes multiples ;

- notion d'explosion ( a fortiori en espace clos ;)

- brûlure de plus de 10% de surface corporelle environ ;

- trouble de la conscience ;

- présence de signes évoquant une atteinte respiratoire ;

A définir :

avec le médecin régulateur du SAMU dans les autres cas en vue de :

- discuter du mode d'évacuation médicalisé ou non ;

- rechercher une place dans un service de brûlés même en cas d'évacuation par un moyen secouriste de façon que le traitement local soit correctement effectué (en particulier dans le cas des brûlures de faible étendue mais profondes.)

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