Les difficultés de l'abord veineux.

En médecine d'urgence pré-hospitalière, certaines circonstances rendent l'abord veineux plus difficile que dans un établissement de soins : ce sont principalement le froid et l'éclairage.

L'objectif de ces quelques lignes est d'essayer de rassembler les principales causes d'échec... pour les éviter.

Avant d'arriver sur les lieux de l'intervention :

Tout d'abord, avant l'abord veineux, il importe de préserver la sensibilté de ses doigts surtout de la main droite si l'on est droitier (ou gauche pour un gaucher). En pratique :

• Ne pas porter d'objets lourds avec la main qui servira à des gestes fins (bouteille d'oxygène, caisse d'intervention primaire etc.)
• Se protéger les mains contre le froid : porter des gants. Outre la contracture abdominale que provoque la palpation d'un abdomen avec des mains froides, il est extrêmement difficile de réaliser des gestes fins et de garder une sensibilité au bout des doigts s'ils sont glacés.

Avant la perfusion :

• Etre bien assis : ne pas hésiter à s'asseoir par terre ou à demander une chaise. Il est très difficile de réaliser un geste délicat si l'on a une grande partie de son cerveau qui est occupée par autre chose.
• Se mettre du côté où l'on va perfuser le patient : il est très improbable de réussir à perfuser un patient sur un membre situé de l'autre côté par rapport à sa propre position.
• Avoir un bon éclairage : plus on voit clair, plus on a de chances de réussir.
  • Ouvrir les volets et rideaux le matin permet de transformer l'atmosphère dans la pièce où l'on se situe.
  • Ecarter les personnes qui se trouvent devant les fenêtres.
  • Attention aux lampes de poche classiques qui dont le réflecteur produit des cercles concentriques plus ou moins luùineux. L'idéal est un éclairage de type néon qui existe également en lampe de poche.
  • Et ne pas oublier ses lunettes avant de partir en intervention !

Repérage de la veine :

• Mettre le bras en position déclive par rapport au plan du corps. Dans les veines, la pression est de l'ordre de 10 cm d'eau. En mettant le bras déclive par rapport au niveau du corps on gonfle les veines. Donc :
  • Faire placer coulisser le patient au bord du lit pour laisser le bras pendant.
  • Ne pas écarter un matelas coquille pour en sortir le bras qui sera toujours surélevé par raport au niveau du corps de 10 ou 20 cm et dont les veines seront plates et non visibles, mais bien "dégonfler" le matelas pour pouvoir l'ouvrir et mettre le bras au moins au niveau du plan du corps.
• Regarder les deux côtés : un côté est parfois nettement meilleur que l'autre (en particulier chez les patients toxicomanes).
• Le garrot : C'est un garrot veineux : le but est de faire un obstacle au retour veineux du sang qui arrive par les artères. Si au lieu d'un garrot on se sert du brassard à tension, il faut donc le gonfler à une pression inférieure à la pression diastolique.
• Chez les personnes âgées :
  • Les veines sont fragiles et éclatent facilement sous la pression => ne pas laisser le garrot trop longtemps avant de piquer la veine mais le serrer uniquement qu'au dernier moment.
  • A la limite, ne pas mettre de garrot mais simplement faire appuyer légèrement avec un doigt sur la veine au dessus du point de ponction.
  • Méfiance devant les veines trop bien visibles et indurées : il y a de fortes chances (plutôt malchance) qu'elles soient thrombosées.

Ou piquer ?

• Classiquement une veine périphérique, en peau saine, le plus distal possible.
• Avec un cathéter souple (et non une épicrânienne) de calibre adapté à la taille de la veine et au problème du patient.

A suivre... sans oublier que, une fois que l'on a piqué et que l'on ne trouve pas la veine, l'extrémité du cathéter est dans 99 % des cas toujours trop loin et trop profond.

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