Les céphalées aiguës

Une personne qui vient au service médical pour céphalées ne doit pas être systématiquement considérée comme ayant un problème banal et anodin. Toute céphalée en effet nécessite :

- Un interrogatoire pour préciser le mode d'installation, les circonstances de survenue et la recherche d'antécédents similaires.

- Un examen clinique insistant en particulier sur l'examen neurologique et la prise de température.

Toute céphalée suspecte à l'issue de cet examen doit conduire à un transfert vers les urgences en vue d'un scanner cérébral en urgence.

On retiendra comme céphalée suspecte les situations suivantes :

· Le premier épisode de céphalée brutale d'emblée maximale même si examen clinique normal.

· Une céphalée sévère sans aucun antécédent ou survenant pour la première fois après l'âge de 50 ans.

· Toute céphalée associée à :

· Une fièvre.

· Des nausées ou vomissements inexpliqués.

· Une pression artérielle élevée.

· Des signes neurologiques focaux (à type de déficit sensitif ou moteur localisé) ou des signes méningés (raideur méningée, photophobie).

· Une diplopie.

· Toute céphalée survenant dans un contexte de :

· Traumatisme crânien, néoplasie trouble de la coagulation.

· Patient immunodéprimé en particulier VIH+.

La première question a poser au patient est : existe-t-il des antécédents de céphalées identiques?

En l’absence d'antécédent de céphalées identiques à l’épisode actuel, il est nécessaire d’éliminer une urgence vasculaire, une hypertension intracrânienne, une urgence infectieuse, métabolique ou toxique. Ces différentes étiologies vont être développées dans les paragraphes qui suivent.

Les principales causes d’urgences vasculaires sont :

· L’hémorragie cérébro-méningée.

· La thrombophlébite cérébrale.

· L’accident vasculaire cérébral.

· Les hématomes sous-duraux.

· La maladie de Horton.

L’hémorragie cérébro-méningée :

Elle se caractérise par une céphalée aiguë d’installation brutale, soudaine, explosive, d'une minute à l'autre. La douleur est d'emblée maximale. Elle peut être déclenchée par un effort physique, une émotion vive ou une exposition solaire importante. La seule description de cette douleur suffit à orienter le patient vers une structure où il sera possible de faire en urgence un scanner crânien sans injection. (La ponction lombaire ne sera effectuée que secondairement uniquement si le scanner est négatif).

Les signes d'accompagnement sont inconstants. Ce peut être des nausées, ou vomissements, des poussées d’hypertension artérielle ou des épisodes de bradycardie.

L’examen neurologique recherche :

· Des signes déficitaires en foyer.

· Un syndrome méningé (avec les signes de Kernig et Brudzinski, raideur de la nuque et mouvements de flexion de tête difficiles) qui est également inconstant.

Le scanner sans injection affirme le diagnostic dans plus de 90 % des cas. Le risque de faux négatifs du scanner crânien augmente rapidement après quelques heures de délai entre le début de la céphalée et la réalisation de l'examen d’où l’importance du scanner crânien en urgence.

Le diagnostic d’hémorragie méningée impose au minimum un avis neurochirurgical.

La thrombophlébite cérébrale :

Le diagnostic sera évoqué sur le contexte :

· Thrombophilie connue.

· Période du post-partum.

· Jeune femme fumeuse sous contraception orale.

Le diagnostic est plus évident quand surviennent des crises convulsives et des signes neurologiques focaux (en particulier variables d’un moment à l’autre de l’examen).

Le scanner est souvent négatif, mais l’examen de choix est l’angio-IRM.

L’Accident vasculaire cérébral :

Les céphalées précèdent souvent de quelques jours l’AVC. Le diagnostic sera évoqué une fois l’accident constitué sur :

· L’existence de signes neurologiques focaux d'installation rapide ou brutale, parfois précédé de déficits transitoires.

· D’antécédents cardio-vasculaires, de troubles du rythme cardiaque (en particulier de passages en fibrillation auriculaire), un souffle cardiaque ou cervical.

Le scanner cérébral permettra une fois le patient hospitalisé de différencier les accidents hémorragiques (plus souvent céphalalgiques) et ischémiques.

Les hématomes sous-duraux et extra duraux.

L’hématome extra dural est classiquement caractérisé par la notion de traumatisme crânien les heures ou jours précédents, puis de l’apparition de céphalées, signes de localisation, troubles de la conscience après une phase plus ou moins longue appelée intervalle libre au cours de laquelle l’examen clinique est normal..

Les hématomes sous-duraux sont plus rarement révélés par des céphalées aiguës. Le diagnostic est plus volontiers évoqué devant la notion d'un éthylisme chronique, de perturbation de l'hémostase, chez un patient présentant un ralentissement psychomoteur progressif.

La maladie de Horton

La maladie de Horton est évoquée devant des céphalées à prédominance fronto-temporale, à recrudescence nocturne, survenant chez un sujet de plus de 50 ans qui présente une altération de l’état général et une fièvre modérée. La douleur est majorée par la pression temporale.

La maladie de Horton devient une urgence s’il existe des signes visuels associés.

L’hypertension intracrânienne

Le patient présente des céphalées qui sont classiquement maximales le matin et associées à des vomissements en jet, des troubles neuropsychiques, des convulsions possibles et une atteinte du VI (moteur oculaire externe) uni ou bilatérale.

Après hospitalisation, le scanner cérébral en urgence recherchera une étiologie telle une tumeur jusque-là asymptomatique.

En cas de signes d'engagement (trouble de la vigilance, anomalie pupillaire) le transport SMUR sera effectué en position demi assise (pour favoriser le retour veineux du sang) et un traitement par mannitol* pourra être entrepris.

L’hypertension intracrânienne peut être provoquée par :

· Un traumatisme crânien récent (hématome extra-dural, sous-dural, intra-cérébral).

· Une hémorragie méningée.

· Une méningite aiguë, une encéphalite.

· Une hypertension artérielle permanente.

· Certaines hypertensions d’origine veineuse dues à un obstacle au retour veineux sur le cou ou le thorax et au cours de certaines cardiopathies.

· Les tumeurs et abcès cérébraux bloquant les voies d’écoulement du LCR.

· Les hydrocéphalies, anévrysmes, angiomes et thrombophlébites intra-crâniennes.

Parmi les urgences infectieuses :

La méningite purulente est une urgence thérapeutique.

L’incidence de la méningite purulente est de 22,5 / million d'habitants et par an.

Le signe clinique essentiel est la présence d’une fièvre. Bien que des céphalées puissent accompagner un syndrome infectieux extra neurologique (pyélonéphrite, paludisme, pneumonie...), toute céphalée fébrile doit être considérée comme une méningite jusqu'à preuve du contraire et hospitalisée en urgence.

Cependant la fièvre peut parfois être absente dans certains contextes tels que immunodépression, traitements antipyrétiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie...

Parmi les autres arguments cliniques, on peut retrouver l’existence d’une otite, la notion de traumatisme crânien récent et surtout des taches purpuriques sur le corps.

Aux urgences, la ponction lombaire sera pratiquée en urgence et l’antibiothérapie sera débutée dès la constatation d'un liquide céphalo-rachidien purulent.

De même, la constation d’un purpura associé à céphalée fébrile suffit pour faire débuter par le SMUR un traitement antibiotique avant même la réalisation de la ponction lombaire (céfotaxime 2 g ou ceftriaxone 2 g).

Les sinusites aiguës

Les sinusites aiguës sont rarement responsables de céphalées aiguës fébriles.

Les signes cliniques ont une faible valeur prédictive et les examens radiologiques usuels visualisent difficilement les sinusites ethmoïdales ou sphénoïdales d’où l’intérêt du scanner et de l’examen systématique des sinus devant la lecture d'un scanner crânien demandé en urgence pour céphalées.

Une urgence métabolique ou toxique

L’intoxication à l'oxyde de carbone :

Le patient présente des céphalées aiguës avec nausées et vomissements pouvant entraîner un doute avec pathologie méningée.

Associé aux céphalées, on retrouve une notion de malaise ou de perte de connaissance fréquente.

L’atteinte est collective et concerne plusieurs personnes vivant ou travaillant au même endroit.

Le diagnostic est réalisé par le dépistage du CO dans l'air ambiant et dans l’air expiré. Il est confirmé par dosage de la carboxyhémoglobine veineuse.

Causes métaboliques :

Les causes métaboliques sont l’hypoglycémie, l’hyponatrémie, l’hypoxie et l’hypercapnie.

Dans un contexte d’urgence en milieu du travail, c’est l’hypoglycémie qui doit avant tout être évoquée.

L’hypoglycémie peut associer céphalées, crampes et douleurs abdominales, troubles du comportement et troubles de la conscience jusqu’au coma agité plus ou moins associé à des mouvements automatiques.

Le contexte est le plus souvent celui d’un diabétique insulino-dépendant présentant un défaut d’apport (ou un excès de consommation) en glucides par rapport à la dose d’insuline injectée. Ailleurs, l’hypoglycémie peut survenir en cas de jeûne prolongé ou associé à un exercice physique important ou en cas d’anorexie mentale.

Il existe des antécédents de céphalées analogues.

Pour revenir à la question d’origine sur l’existence d’antécédents de céphalées identiques, lorsque la réponse est affirmative, le problème est d’obtenir la certitude qu'il s'agit des mêmes épisodes d'une maladie déjà connue et que les céphalées sont identiques ou proches dans leur description.

Quatre pathologies principalement à l'origine de céphalées aiguës récurrentes :

· La migraine.

· L'algie vasculaire de la face.

· La névralgie du trijumeau.

· Les névralgies postzostériennes.

La migraine

Trois formes de migraines peuvent être décrites :

· Les migraines communes sans aura qui représentent 80 % des cas.

· Les migraines avec aura qui précède la céphalée et se poursuit ( perturbations visuelles généralement unilatérales homonymes ; paresthésies et/ou engourdissement unilatéral ; faiblesse/paralysie partielle unilatérale ; aphasie ou difficultés de parole inclassables ; malaise, vertige, etc...)

· Les migraines compliquées (migraines basilaires, migraines ophtalmoplégiques etc. qui sont des diagnostics d’élimination après avis spécialisé).

Le problème devant une migraine survenant chez un patient migraineux est de relever toute atypie permettant de suspecter la survenue d'une pathologie intercurrente telle par exemple une hémorragie méningée.

Les critères diagnostiques de la migraine sans aura de l’IHS (International Headache Society) sont la présence de au moins cinq crises durant de 4 à 72 heures en l’absence de traitement avec au moins 2 des critères suivants :

· céphalée unilatérale,

· pulsatile,

· modérée ou sévère,

· aggravée par l'activité physique banale (escaliers).

Et pendant la céphalée, au moins 1 des critères suivants :

· nausées ou vomissements,

· photophobie et phonophobie.

Critères diagnostiques de la migraine avec aura (selon l’IHS) consistent en au moins deux crises avec trois des critères suivants :

· Un ou plusieurs symptômes de l'aura, totalement réversibles et indiquant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral.

· Le symptôme de l'aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes.

· En cas de deux ou plusieurs symptômes, ils se succèdent.

· Chaque symptôme de l'aura dure moins de 60 minutes.

· S'il y en a plusieurs, augmenter la durée en conséquence.

· La céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes.

· Mais peut parfois commencer avant l'aura ou lui être contemporaine.

Chez un patient présentant une migraine un scanner pourra être proposé dans les cas suivants :

· Première crise après 40 ans.

· Durée des céphalées atypiques (< 2 h ou > 72 h).

· Aura prolongé (> 60 min).

· Céphalées précédant l'aura.

· Anomalie à l'examen neurologique.

· Crise toujours limitée à l'aura.

· Tableau évoquant une migraine basilaire ou ophtalmoplégique.

· Céphalées survenant toujours du même côté.

· Céphalées brutales d'emblée maximales.

Les traitements de la crise migraineuse :

Antalgiques et AINS :

Les antalgiques et les AINS sont les médicaments à utiliser en priorité dans le traitement de la crise. Seule l’association acétylsalicylate de lysine-métoclopramide a obtenu une A.M.M. dans l’indication du traitement symptomatique de la crise de migraine et des troubles digestifs associés.

L’aspirine et le paracétamol ont montré leur efficacité mais, à dose élevée, l’aspirine peut exposer à des risques digestifs graves.

La noramidopyrine est considérée comme efficace. Cependant, l’agranulocytose, liée à la noramidopyrine, est une complication exceptionnelle mais grave et imprévisible, de mécanisme immunoallergique, et pouvant donc survenir après une dose minime.

Le naproxène, le flurbiprofène, le diclofénac, l’ibuprofène ont tous montré leur efficacité mais les effets indésirables les plus fréquents sont les complications digestives.

Les vasoconstricteurs :

Dérivés de l’ergot de seigle :

Le tartrate d’ergotamine par voie orale, la dihydroergotamine par voie injectable ou nasale (spray) sont vasoconstricteurs dont l’efficacité dans le traitement de la crise a été démontrée. (La dihydroergotamine par voie orale n’est pas efficace dans cette indication).

Les effets indésirables les plus sévères des dérivés de l’ergot de seigle sont l’accoutumance et l’ergotisme caractérisés par une vasoconstriction périphérique sévère (dont le risque est accru par la prise simultanée de macrolides dont la coprescription est formellement proscrite).

Le tartrate d’ergotamine et la DHE sont contre-indiqués dans un certain nombre de situations cardiovasculaires.

Les triptans*

Ce sont des vasoconstricteurs agonistes sélectifs des récepteurs à la sérotonine 5HT1D dont l’efficacité a été démontrée.

Il sont réservés à l’adulte de moins de 65 ans.

Les triptans sont contre-indiqués en cas de maladie cardiovasculaire. De ce fait, l’association des triptans avec les dérivés de l’ergot de seigle est contre-indiquée par addition d’effets vasoconstricteurs.

Autres :

Certains médicaments adjuvants comme la caféine augmentent l’absorption digestive des médicaments antimigraineux.

Le métoclopramide et la dompéridone augmentent l’absorption digestive de l’aspirine et du tartrate d’ergotamine et diminuent les nausées et vomissements.

Le traitement de la crise :

Il faut prendre les médicaments le plus tôt possible en début de crise (sauf pour les triptans qui sont inefficaces au stade de l’aura neurologique et qui sont en revanche efficace sur la céphalée à tout moment de la crise) et par la bonne voie d’administration (la voie orale sera évitée en cas de nausées et vomissements par exemple).

Il ne faut pas associer les différents traitements au cours d’une même crise pour rechercher une meilleure efficacité (notamment les médicaments vasoconstricteurs entre eux, en raison de l’accroissement du risque cardio-vasculaire) mais les essayer tour à tour sur des crises successives.

Les antalgiques et les anti-inflammatoires peuvent être pris à plusieurs reprises au cours d’une même crise. En revanche, il est préférable de ne pas aller au-delà d’une deuxième prise pour les dérivés de l’ergot de seigle.

En première intention, il est préférable d’utiliser :

les antalgiques (aspirine, paracétamol), les AINS au besoin associés au primpéran*

La noramidopyrine doit être un médicament de dernier recours compte tenu de ses risques potentiels.

En cas d’inefficacité :

Les vasoconstricteurs : la DHE en spray ou le tartrate d’ergotamine per os, voire la DHE injectable, seront utilisés.

Les triptans : sont indiqués dans le traitement aigu de la crise migraineuse sévère en caas d’échec des autres traitements au cours des crises précédentes. En cas de traitement préalable par un médicament vasoconstricteur (DHE en spray ou injectable/tartrate d’ergotamine), un délai de 24 h. doit être respecté avant l’administration d’un triptan.

Aucun médicament contenant de l’ergotamine ne doit être administré dans les 6 h. qui suivent une administration de triptans, en raison de l’augmentation des risques de vasoconstriction.

En cas de nausée ou de vomissement, un antiémétique peut être associé.

L'algie vasculaire de la face

Sa survenue est plus rare que la migraine et la prédominance est masculine.

Les accès douloureux débutent vers le front, la tempe, la région malaire et l'aile du nez, et présentent une irradiation vers la région orbitaire.

Les accès douloureux sont unilatéraux, toujours au même côté.

Ils sont rapidement très intense, et d’une durée variable entre une demi-heure et trois heures et surviennent quotidiennement à des moments relativement fixes de la journée pendant plusieurs semaines.

Le traitement de la crise repose sur l’oxygène à fort débit pendant 20 min, la DHE (1 mg IVL) ou sumatriptan (6 mg SC)-IMIJECT = traitement de choix de la crise d'algie vasculaire.

Le traitement de fond est à base de vérapamil (Isoptine* 120 mg 1 gél. x 2/j pendant 3 jours puis 3 gél./j pendant 6 semaines environ (période douloureuse) après vérification des antécédents cardio-vasculaires et de l'ECG.

La névralgie du trijumeau

La douleur est unilatérale, strictement localisée dans le territoire du nerf trijumeau ou de ses branches et présente des paroxysmes douloureux brefs (quelques secondes à quelques minutes), mais d'une intensité extrême se répétant, entrecoupés de brefs intervalles libres, sur une période de quelques heures et pouvant être électivement déclenchés par la stimulation de certaines zones cutanées (zones gâchettes) ou certains mouvements (manger, parler, bâiller, se moucher, se raser etc.)

L’examen neurologique ne retrouve aucune anomalie en particulier pas d'hypoesthésie de la face ni de la cornée.

Le traitement repose sur le tégrétol* 200 à doses progressives.

Névralgies postzostériennes

Le diagnostic en général facile devant les antécédents de zona.

Ces névralgies peuvent persister plus de un mois après le début de l'éruption.

Il n’y a plus d'indication de l’aciclovir à ce stade.

Un traitement antalgique à base de xylocaïne locale à 5 %, associée aux antalgiques usuels peut être entrepris.

Si la douleur est continue, on peut proposer un traitement à base de laroxyl* à 25 mg par jour (augmenter de 25 mg / semaine).

Si la douleur survient par accès, on peut proposer un traitement à base de tégretol* à la dose initiale de 200 mg par jour.

Pour finir, il ne faut pas oublier de penser à :

Un glaucome aigu devant un œil rouge et douloureux associé à une semi-mydriase réactive et un flou cornéen.

Le traitement de préférence débuté en urgence avant le transfert en ophtalmologie repose sur le mannitol* 25 % : 20 ml/10 kg en 30 minutes et le diamox* 500 mg IV.

Une origine médicamenteuse des céphalées sera évoquée à l’interrogatoire devant prise régulière d’opiacés, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et de dérivés de l'ergot de seigle.

Le contexte de ces céphalées est le plus souvent celui de patients migraineux vivant dans l'anticipation anxieuse de la crise suivante.

Un trouble de l'articulé temporo-mandibulaire devant des douleurs locales pouvant irradier dans la région temporo-pariétale accrues lors des mouvements de la mandibule avec sensation de crissement, de ressaut, et parfois des accidents de blocage.

Aux maladies infectieuses aiguës fébriles, souvent virales qui provoquent une céphalée plus ou moins sévère.

Enfin, les céphalées dites de tension sont un diagnostic d'élimination devant des céphalées diffuses, bilatérales survenant par accès de plusieurs jours, parfois permanentes jour et nuit sur plusieurs semaines, accompagnées de cervico-scapulalgies et survenant chez des sujets jeunes.

En conclusion

L’interrogatoire insistera sur la notion d’épisodes analogues ou de première crise.

On retiendra comme céphalées suspectes :

· Un premier épisode de céphalée brutale d'emblée maximale même si examen clinique normal.

· Des céphalées intenses sans aucun antécédent.

· Un premier épisode de céphalées sévères chez un patient de plus de 50 ans.

· Une céphalée fébrile.

· Une céphalée accompagnée de nausées ou vomissements inexpliqués, d’une pression artérielle élevée.

· Une céphalée associée à une diplopie, des signes neurologiques focaux ou un syndrome méningé.

· Une céphalée survenant dans un contexte, de néoplasie, de trouble de la coagulation, de patient immunodéprimé.

· Une céphalée survenant dans les heures ou jours suivant un traumatisme crânien.

EN RESUME  :

Pas d’antécédent de céphalées identiques : éliminer une urgence.

Urgences vasculaires :

· Hémorragie cérébro-méningée.

· Thrombophlébite cérébrale.

· Accident vasculaire cérébral.

· Hématomes sous-duraux.

· Maladie de Horton.

Une hypertension intracrânienne.

Une urgence infectieuse :

· Méningite purulente.

· Sinusites aiguës.

Une urgence métabolique ou toxique

Il existe des antécédents de céphalées analogues : quatre causes principales de céphalées aiguës récurrentes :

· La migraine.

· L’algie vasculaire de la face.

· La névralgie du trijumeau.

· Névralgies postzostériennes.

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